Erklärung zum Gesundheitszustand (EU)
Frankfurt Dive Center GmbH · s.u.b. International · Vogesenstrasse 12C · 60529 Frankfurt am Main
Persönliche Daten
Mit dieser Erklärung werden Sie über die potenziellen Risiken beim Schwimmen, Schnorcheln und dem Freizeit-Gerätetauchen informiert. Unterwasser herrschen andere Druckverhältnisse als an Land. Daher kann es beim Abtauchen sowie beim Auftauchen zu Problemen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich und bei Herz-Lungen-Kreislauf kommen.
Ihre Unterschrift und die Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand sind erforderlich, damit Sie an einem s.u.b. Kurs teilnehmen können.
Der Zweck dieses Fragebogens ist es, Sie zu informieren, ob eine ärztliche Untersuchung vor der Teilnahme am Kurs angezeigt ist. Trifft eine dieser Bedingungen auf Sie zu, muss dies Sie nicht notwendigerweise vom Kurs ausschließen. Es bedeutet nur, dass Sie ärztlichen Rat einholen müssen.
Bitte bestätigen Sie, dass Sie die nachstehenden Informationen gelesen und verstanden haben, indem Sie jeden einzelnen Punkt mit Ihrem Kurzzeichen (Initialen) abzeichnen.
Ihre Unterschrift und die Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand sind erforderlich, damit Sie an einem s.u.b. Kurs teilnehmen können.
Der Zweck dieses Fragebogens ist es, Sie zu informieren, ob eine ärztliche Untersuchung vor der Teilnahme am Kurs angezeigt ist. Trifft eine dieser Bedingungen auf Sie zu, muss dies Sie nicht notwendigerweise vom Kurs ausschließen. Es bedeutet nur, dass Sie ärztlichen Rat einholen müssen.
Bitte bestätigen Sie, dass Sie die nachstehenden Informationen gelesen und verstanden haben, indem Sie jeden einzelnen Punkt mit Ihrem Kurzzeichen (Initialen) abzeichnen.
Sie müssen einen Arzt aufsuchen, wenn:
| Bedingung | Kurzzeichen |
|---|---|
| Sie schwanger sind oder die Vermutung besteht, dass Sie schwanger sind | |
| Sie regelmäßig Medikamente nehmen (Ausnahme Anti-Konzeptiva, Anti-Baby-Pille) | |
| Sie an einer akuten Erkrankung leiden oder in medizinischer Behandlung sind | |
| Sie älter als 45 Jahre sind und einer der nachgenannten Punkte auf Sie zutrifft: – Sie rauchen mehr als 20 Zigaretten am Tag – Sie haben einen erhöhten Cholesterinspiegel |
Sie müssen einen Arzt aufsuchen, wenn Sie in der Vergangenheit hatten:
| Bedingung | Kurzzeichen |
|---|
Ich bin mir bewusst, dass ich nicht tauchtauglich bin, wenn ich die folgenden Zustände habe:
| Bedingung | Kurzzeichen |
|---|
Abschlusserklärung
Meine Teilnahme erfolgt freiwillig. Den Anweisungen, die ich aufgrund meiner Teilnahme an Veranstaltungen oder Tauchausbildungen vom Veranstalter, seinen Vertretern und Hilfspersonen sowie meinen Tauchgangsbegleitern erhalte, werde ich Folge leisten.
Ich wurde umfassend über die mit dem Schwimmen, Schnorcheln und dem Tauchsport verbundenen Risiken aufgeklärt. Ich habe die Informationen zur Kenntnis genommen und verstanden. Alle Fragen wurden von einem Tauchlehrer zu meiner Zufriedenheit beantwortet.
Ich wurde umfassend über die mit dem Schwimmen, Schnorcheln und dem Tauchsport verbundenen Risiken aufgeklärt. Ich habe die Informationen zur Kenntnis genommen und verstanden. Alle Fragen wurden von einem Tauchlehrer zu meiner Zufriedenheit beantwortet.
Unterschrift Teilnehmer/in *
Mit Finger oder Stift unterschreiben.
Unterschrift gesetzl. Vertreter (nur Minderjährige)
Nur ausfüllen, wenn Teilnehmer/in minderjährig ist.